Checkliste: Wie ich auf Dauer leben möchte

Vielleicht überprüft Ihr Arzt zur Zeit, ob Sie an Demenz erkrankt sind, oder Sie befürchten selbst, dass Sie an Demenz erkranken könnten. Wenn Sie den Mut besitzen, sich schon jetzt mit dem Thema auseinander zu setzen, können Sie eine mögliche Pflege durch entsprechende Entscheidungen und Hinweise bereits im Vorfeld beeinflussen. Die folgende Checkliste liefert Ihnen dazu Anregungen.

Essgewohnheiten	1. Folgende Diät ist mir wichtig......................................................................................
	2. Am liebsten esse ich .................................................................................................
	3. An Speisen mag ich nicht..........................................................................................
	4. Ich trinke am liebsten.................................................................................................
	5. An Getränken mag ich nicht......................................................................................
	6. Heiß trinke ich am liebsten: o Tee o Kaffee o Milch o Kakao Dazu nehme ich gerne: o Milch o Zucker o keine Zutaten
	7. Am liebsten mag ich Essen o heiß o warm Getränke o heiß o warm

Schlaf-gewohnheiten	8. Abends gehe ich am liebsten gegen ............ Uhr schlafen
	9. Morgens stehe ich am liebsten gegen ............ Uhr auf
	10. Tagsüber halte ich gerne mal ein „Nickerchen“ von ............... Uhr bis .............. Uhr
	11. Im Bett trage ich am liebsten (Nachthemden usw.)....................................................
	12. Zum Einschlafen höre ich gern Musik o nein o ja und zwar am liebsten folgende...................................................................................
	13. o Nachts lasse ich gern ein Licht an o Nachts mag ich es richtig dunkel
	14. Nachts mag ich es gern o warm o kühl o Fenster offen
	15. Nachts muss ich ungefähr .....................mal zur Toilette
	16. Ich neige zum Schlafwandeln o ja o nein

Hygiene Kleidung	17. Ich wasche mich am liebsten o am Waschbecken o in der Dusche o Badewanne und dies vor allem o morgens o mittags o abends
	18. Bei der Körperhygiene lasse ich mir notfalls helfen o ja o nein
	19. Hilfe vom anderen Geschlecht ist mir unangenehm o ja o nein
	20. Ich kleide mich am liebsten o korrekt o leger

Freizeit

21. Folgenden Freizeitaktivitäten möchte ich auf Dauer nachgehen ..............................

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20. Folgende Freizeitaktivitäten mag ich nicht.................................................................

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21. o Ich bin gerne unter Leuten o Ich bin lieber allein o Ich mag beides

Medizinisches	22. Ich leide unter folgenden chronischen Erkrankungen................................................ .........................................................................................................................................
	23. Ich leide unter o Verstopfung o Durchfall o Kopfschmerzen o Schwindel
	24. Dabei behelfe ich mir mit............................................................................................
	25. Unter Inkontinenz leide ich o dauernd o oft o manchmal o selten o nie
	26. Dabei behelfe ich mir mit............... ...........................................................................
	27. An Medikamenten nehme ich regelmäßig.................................................................. .........................................................................................................................................
	28. An Hilfsmitteln benutze ich (z.B. Hörgerät, Brille, Zahnersatz, Stock)....................... .........................................................................................................................................
	29. Ich fürchte mich vor ....................................................... (Spinnen, Dunkelheit usw.)

Im übrigen ist mir noch wichtig.........................................................................................

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Checkliste: Wie ich auf Dauer leben möchte

Schlaf-gewohnheiten