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 Migräne-Kalender

Bitte füllen Sie kurz nach jeder Attacke eine Spalte aus und bringen Sie den Kalender beim nächsten Arztbesuch mit!

.

Beispiel

Attacke Nr.

Attacke-Nr

Attacke-Nr.

Attacke-Nr

Attacke Nr.

Attacke Nr.

 

Zeitangaben

Wochentag

Sonntag

 

 

 

 

 

 

Datum

17.07.2005

 

 

 

 

 

 

Uhrzeit

11 Uhr 30

 

 

 

 

 

 

 

Kopfschmerzintensität

schwach

 

 

 

 

 

 

 

mittel

 

 

 

 

 

 

 

stark

nnnnnnnnn

 

 

 

 

 

 

sehr stark

 

 

 

 

 

 

 

 

Medikation

Medikament

Relpax

 

 

 

 

 

 

Dosierung

1 x 20 mg

 

 

 

 

 

 

Uhrzeit

12 Uhr 15

 

 

 

 

 

 

Wirkung des Medikaments

sehr gut

 

 

 

 

 

 

 

gut

nnnnnnnnn

 

 

 

 

 

 

mäßig

 

 

 

 

 

 

 

schlecht

 

 

 

 

 

 

 

 

Schmerzart

pulsierend

nnnnnnnnn

 

 

 

 

 

 

dumpf

 

 

 

 

 

 

 

einseitig

nnnnnnnnn

 

 

 

 

 

 

beidseitig

 

 

 

 

 

 

 

 

Begleiterscheinungen

Übelkeit

nnnnnnnnn

 

 

 

 

 

 

Erbrechen

 

 

 

 

 

 

 

Lichtempfindlichkeit

nnnnnnnnn

 

 

 

 

 

 

Lärmempfindlichkeit

 

 

 

 

 

 

 

Andere

 

 

 

 

 

 

 

Aura (Störungen vor oder während der Schmerzattacke

Sehstörungen

 

 

 

 

 

 

 

Taubheitsgefühl

 

 

 

 

 

 

 

Sprachstörungen

 

 

 

 

 

 

 

Schwindel

nnnnnnnnn

 

 

 

 

 

 

Schwäche

 

 

 

 

 

 

 

andere

 

 

 

 

 

 

 

Gesamtdauer des Anfalls

Tage

 

 

 

 

 

 

 

Stunden

4,5

 

 

 

 

 

 

Arbeits-/Schulausfall

Tage

1

 

 

 

 

 

 

Stunden

 

 

 

 

 

 

 

Auslösefaktoren (Bitte mit Hand eintragen)

Faktor 1

Wetter

 

 

 

 

 

 

Faktor 2

Stress

 

 

 

 

 

 

Sonstige Beobachtungen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Beispiele für typische Auslösefaktoren: Wetter, Alkohol, Menstruation, Stress, Entspannung, starke Gefühle, Nahrungsmittel, Reisen,

Zeitverschiebung, Urlaubsbeginn, langes Schlafen usw.